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口座振替をご希望の方へ

お申込みまでの流れ

下記フォーム

下記フォーム【口座振替申込フォーム】より必要事項をご記入の上、
送信ボタンを押してください。

弊社のホームページ掲載の為の画像をメールで添付して
送って下さい。

下記フォーム

ご記入いただいた情報を元に口座振替用紙を送付させていただきます。
記入に際しての説明書、返信用封筒も同封させていただきます。

下記フォーム

お名前、銀行支店番号、口座番号など同封されている説明書をお読み頂き
印鑑の押しもれがないようにお願いします。

下記フォーム

口座振替えの手続き上時間がかかる事もあります。
お早めに投函をお願いします。
※尚、口座振替の課金の手続きに1~2ヵ月かかることがありますので、
すぐにご加入になりたい場合は、該当月分の請求書をお送りしますので
口座振替えが出来るまでは振り込みという形で請求させていただきます。

口座振替申し込みフォーム

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フリガナ
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治療院住所※

送付先と同一の場合はチェックを入れて下さい。

送付先が別の場合は下記に住所を記入してください。

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